סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות

Transcription

1 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות *** רבקה רייכר-עתיר *, רות יבור **, סיגל לוי תקציר המחקר המובא במאמר זה מתאר תפיסות אתיות ודרכי התמודדות עם דילמות מוסריות בקרב סטודנטים לפסיכולוגיה, במהלך הכשרתם במערכות רפואיות. שאלון שחובר לצורך המחקר הכיל דילמות המתייחסות לארבעה תפקידי הסטודנט: כמטפל, כעמית, כחבר בצוות רב מקצועי וכמודרך. הדילמות נוסחו כתרחישים שבחלק מהם יש עדות לעבירה של אחר ובחלקם הסטודנט הוא מבצע העבירה. במחקר השתתפו 121 סטודנטים משלוש מגמות לימוד שונות. בניגוד להשערות, נמצא כי רמת תפיסת האתיקה וההתנהלות האתית של הסטודנטים פוחתת עם התקדמות הכשרתם המקצועית. סטודנטים בסיום התואר נטו לזהות פחות דילמות בתרחישים, ולגלות פער רב יותר בין האופן בו חשבו שראוי להתמודד עם הדילמות לאופן בו היו מתמודדים עמן בפועל. בדיון עולה השאלה כיצד זה ארגונים רפואיים המושתתים על קודים ונורמות אתיות מעבירים למתלמדיהם מסר נורמטיבי של התנהלות שאינה אתית. ממצאי המחקר הנוכחי נבחנים בהשוואה למחקרים קודמים, תוך הבנת השפעת המבנה ההיררכי, השיקולים החברתיים והאינטרסנטיים בדבר קבלת ההחלטות האתיות. בנוסף, מעלה המחקר את סוגיית ההכשרה המקצועית בתחום האתיקה במערכות רפואיות. מוצע הסבר לקושי של המערכת הרפואית להנחיל אורחות התנהלות אתיים, לפיו קיימות בה חובות המתחרות המובנות בה מטבעה. מחד חובתה לתת טיפול מיטבי למטופליה, ומאידך להקנות הכשרה ראויה למתלמדים בה. כדי לאפשר למתלמדים לטפל ולהתנסות תוך הקפדה על איכות מקצועית ומתן טיפול מיטבי, יש להנחיל תפיסה המבהירה כי פעילות מקצועיות והתנהלות אתית, אחת הן. ראיית עולם זו תביא למצב בו מטפלים בכירים ומתלמדים כאחד, ייחשבו למקצוענים לא רק בשל מיומנויותיהם הטכניות אלא גם לאור התנהלותם האתית. * ד"ר רבקה רייכר-עתיר,Ph.D הסתדרות הפסיכולוגים בישראל, יו"ר ועדת האתיקה; בית חולים בילינסון, מנהלת המערך הפסיכולוגי; המכללה האקדמית ת"א-יפו, מרצה. r.reicheratir@gmail.com; rera@mta.ac.il ** רותי יבור, בית-חולים קפלן, פסיכולוגית, מתמחה בפסיכולוגיה רפואית. *** ד"ר סיגל לוי,Ph.D אוניברסיטת ת"א, החוג לסטטיסטיקה; המכללה האקדמית ת"א -יפו, מרצה. מבוא כמקצוע העוסק בחיי הנפש של האדם, לפסיכולוגיה השלכות אתיות רבות. הטיפול באנשים מציב את המטפל בעמדת כוח, שליטה והשפעה על הזולת. 1 כוח נוכח בכל רמה של טיפול פסיכולוגי, והוא עשוי לשמש להעצמת המטופל אך ניתן לעשות בו שימוש לרעה. הפסיכולוג הראוי שואף להיטיב עם המטופל תוך שמירה על מסגרת אתית. 2 אך לפעמים אין זאת מטלה קלה ליישב בין דרישות המקצוע, צרכי המטופל וההיענות לקוד האתי ההתנהגותי. לא כל שכן לגבי פסיכולוגים חסרי ניסיון, הנמצאים בתהליך הכשרה למקצוע. המחקר שלהלן מתמקד בתפיסות ובדילמות האתיות המאפיינות סטודנטים לפסיכולוגיה לתואר שני, העובדים במערכות רפואיות, ומנסה לבחון את השימוש שהם עושים בכוחם תוך התייחסות למגבלות ולאילוצים בהם הם נתונים. 1 פסיכולוגיה הוא תחום רווי דילמות, כיוון שמעורב בו כוח והשפעה על מחשבותיהם, רגשותיהם והתנהגותם של אנשים. המונח דילמה מציין בחירה בין דרכים סותרות או מצב קונפליקטואלי. 3 דילמה אתית היא מצב בו יש להכריע לטובת ערך אחד על פני אחר. הכוונה לסיטואציה כזו שבה לא מן הנמנע, שיקולים אלו מעיקים על הפועל ומאיימים לשתק 4 אותו. הוא חווה תחושה של אוזלת יד ואובדן עצות נוכח הסיטואציה שלתוכה נקלע. לצורך הכשרה מקצועית בפסיכולוגיה, סטודנט לתואר שני נדרש לתקופת עבודה מעשית (פרקטיקום) במוסד טיפולי. רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר

2 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט בתקופה זאת הוא רוכש התנסויות בתחומים שונים שמזמנת לו העבודה. אחד מגורמי הדחק המרכזיים של סטודנט בתהליך ההכשרה המעשית הוא ריבוי התפקידים המוטלים עליו. 5 סטודנט צריך להיות תלמיד, מטפל, חוקר, אדמיניסטראטור וחבר צוות. עליו למצוא דרך לאזן בין תפקידים חדשים ורבים אלו והאחריות שנלווית להם. במחקר זה בחרנו להתמקד בארבעה תחומים בהם מתנסה סטודנט במהלך הכשרתו: טיפול, עבודה לצד עמיתים לפרקטיקום, שיתוף פעולה עם הצוות הרב מקצועי במוסד והדרכה. סוגיות אתיות מתעוררות בכל אחד מתחומי עבודה אלה. טיפול העבודה המעשית לקראת התואר מאפשרת התנסות ראשונה בתפקיד המטפל. תוך רכישת מיומנויות מקצועיות, עתיד הסטודנט להיתקל בדילמות, חלקן אופייניות לתחום הפסיכולוגיה בכלל, וחלקן אופייניות לשלב ההכשרה ההתחלתי. מטרת עבודת הפסיכולוג, כשל כל מטפל, היא הטבת מצב המטופל, והימנעות מגרימת נזק. 6 העקרונות המשרתים מטרה זו כוללים מיומנות, יושרה, אחריות מקצועית, כיבוד זכויות אדם, דאגה לרווחת האחר ואחריות חברתית. בין עקרונות אלה עלולות להיווצר דילמות במהלך תהליך התרפיה. אילו דילמות מאפיינות את מקצוע הפסיכולוגיה ביחס למקצועות אחרים? מחקר ישראלי השווה את עמדותיהם של בעלי מקצועות טיפוליים לעומת בעלי מקצועות אחרים, כגון משפטים, כלפי דילמות אתיות. 7 ממצאי המחקר הראו כי מטפלים נוטים, יותר מבעלי מקצועות אחרים, לשמור על גבולות הקשר והחוזה הטיפולי, בהיבטים של תפקיד, זמן, כסף, שירותים ומגע גופני. לעומת זאת, בעלי מקצועות אחרים נוטים לשמור יותר מן המטפלים על עקרון הסודיות והחיסיון. כלומר, הם מערבים גורמים נוספים מחוץ לקשר במצבים בהם קיימת סכנה למטפל או לצד שלישי. המטפלים נמצאה פחות נטייה להפר את הסודיות בדילמות הכוללות איום בהתאבדות, כוונה להרוג, התעללות מינית ועוד. סוגיית החיסיון והסודיות עולה כמרכזית בעבודתם של מטפלים גם במחקרים נוספים, בישראל ובארצות הברית סוגיות הנוגעות לשמירה על גבולות הטיפול נמצאו בדרגת השכיחות השנייה בקרב פסיכולוגים. 10 בעיות אלה כרוכות ביחסים מקבילים, המתייחסים למצב בו איש המקצוע מקיים קשרים נוספים עם המטופל. כמטפל-מדריך של מתמחה, מטפל-מעסיק או מטפל-חבר של מטופל. 12 יחסים אלה נושאים מטענים קונפליקטואליים ונראה, כי אף לפסיכולוגים מנוסים, לא ברורה הגדרת היחסים המקבילים, ולא מובנת ההבחנה בין יחסים אלה לבין יחסים שמחוץ לטיפול. הדעות בדבר יחסים מקבילים חלוקות, ולעיתים נחשבים היחסים הכפולים כתורמים לטיפול, ושופכים אור נוסף על המטופל. בדרגת השכיחות השלישית מצויות סוגיות הקשורות במרכיבי הטיפול. אלה כוללות תוכניות טיפוליות, סביבה טיפולית (Setting) ושיטות טיפול. מעבר לדילמות העולות בהקשר כללי לסוגיות הטיפוליות, הסטודנט ניצב גם מול דילמות העולות באופן ספציפי למצבו המיוחד בשל חווית הקונפליקט שבין תפקידו כמטפל לבין תפקידו כתלמיד. קונפליקט זה מתבטא בחלוקת תשומת הלב בין טובת המטופל, לבין רכישת ניסיונו הקליני האישי. 13 העקרונות המוסריים המתחרים במצב זה הם מתן טיפול מיטבי למטופל, מול זכות ההכשרה של הסטודנט. דילמות נוספות עלולות להתעורר לנוכח מצבו הפגיע של המתלמד בשל המתח בו הוא שרוי. ידוע שקשיים הקשורים למשברים או לבעיות של איש המקצוע בכלל, והפסיכולוג בפרט, משפיעים על תפקודו המקצועי, 14 וכי יש קשר מעגלי בין שחיקה ואירועי דחק הקשורים במקצוע. 15 במצבים מסוימים, פגיעותו האישית של המתלמד עלולה להטות את 13 האיזון, כאשר האינטרסים האישיים יגברו על החובות כלפי המערכת והמטופל. עמיתים זירת התנסות נוספת במהלך הפרקטיקום היא מול העמיתים לתהליך ההכשרה. ברוב המקצועות, ובבירור במקצועות הטיפוליים, נודעת חשיבות רבה ליחסים בין עמיתים. הערכה הדדית ותמיכה הם תנאים הכרחיים לעבודה, בה שכיחים 98 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

3 רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות מצבים בהם מטופל נחשף ליותר מאיש מקצוע אחד. 16 אך עם זאת, רצונו של איש המקצוע לעיתים לסייע למטופל באופן בלעדי. שאיפה זאת מובילה אותו לתחרות ולעתים לפגיעה בשמו הטוב של עמית. אם כן, קיים מתח בין סולידאריות לבין תחרותיות בין עמיתים למקצוע. בסקר מקיף נמצא כי חלק מהדילמות האתיות עמן מתמודדים פסיכולוגים נובעות מקושי בהתמודדות עם עמיתים המעורבים בהתנהגות מזיקה ושאינה אתית. 10 דוגמאות להתנהגויות בלתי הולמות הן חוסר כשירות במילוי התפקיד, בעיות אישיות המשפיעות על החיים המקצועיים, חוסר שיקול דעת ביחס לסודיות המידע ומעורבות אישית עם מטופלים. 17 בנוסף לכך, עמית עלול גם ללקות בהפרעה נפשית, להשתמש בחומרים ממכרים, לסבול משחיקה, מחוסר מוכנות מוקדמת. 18 לרוב, פסיכולוגים העדים לניצול לרעה של כוח על ידי עמית, נוטים להתעלם מן הנושא. 10 רוב הסטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה מדווחים כי נחשפו במהלך הכשרתם לעמית שהפר עקרון אתי, 91 אך לא פחות 20 ממחצית מרוכשי התואר בוחרים שלא לפעול בנידון, שלא כמצופה מהם. הסיבה העיקרית לחוסר נקיטת הפעולה של סטודנטים בהיתקלם בהתנהגות בלתי מוסרית של עמיתים היא פסימיות לגבי יכולתם ליצור שינוי. 19 ניכר כי סטודנטים חשים שהקריטריונים האתיים ביחס לעמית שאינו עומד בדרישות ההכשרה מעורפלים מדי ואינם נאכפים די הצורך על ידי המוסד האקדמי, המתעלם ודוחה את התמודדותו עם העניין סיבות נוספות לחוסר תגובה הינם כבוד לעמית, טרדות בעבודה האישית, חוסר בטחון ביחס לאופן בו יש להתמודד עם 22 הבעיה, חוסר מידע, חשש להחמרת קשיי העמית, יחסים הדדיים עתידיים עמו או עם עמיתים אחרים ופיזור אחריות. חשוב לציין, כי בשונה מניסיון שנצבר בתחומים אחרים, הדילמה שעניינה הפרת עקרון אתי על ידי עמית היא תחום בו 23 פסיכולוגים חשים חוסר ביטחון בכשירותם להתמודד עמו גם לאחר צבירת ניסיון והכשרה. צוות רב-מקצועי עם כניסת סטודנט למוסד טיפולי הוא הופך, גם אם לפרק זמן קצר ומוגדר מראש, לחלק מארגון. ככזה, חלים על המתלמד כלל י אתיקה ארגונית, הנוספים ושונים מכללי האתיקה המקצועית. 24 שלא כאתיקה מקצועית, ששמה דגש על תחומי הפעילות המקצועית, האתיקה הארגונית מדגישה את ההקשר המוסדי ושל הצוות שבו, והיא מתמקדת בהשפעות הדינאמיקה בארגון מטרת הארגון, אחריותו כלפי לקוחותיו וכלפי הקהילה, יחסיו למוסדות וארגונים מקצועיים אחרים ואופן התנהלותו בתחומים אלה. הדילמות האתיות המאפיינות את האתיקה הארגונית כוללות עימות עם משאבי זמן וכסף של הארגון, קשיים הנובעים 25 מיחסים היררכיים השוררים בין אנשי הצוות, חוסר מנגנוני תמיכה והתנגשות בין עקרונות אישיים לאילוצי המוסד. 26 הגורם המשותף לרוב הדילמות הארגוניות מתרכז בדיון למי נתונה נאמנותו של העובד: למעסיק או למבקש השרות. אלה דילמות של שני כובעים הפסיכולוג חווה קונפליקט בין ראיית חובת תפקודו כנציג נאמן של הארגון, לעומת תפקודו כאינדיבידואום לפי אמונתו האישית. 24 דילמות אלה הן מן הקשות ביותר. 3 נמצא גם שדילמות בין טובת המטופל (או מצפונו של נותן השירות) לדרישות הארגון ומשאביו, הן גורם השחיקה המרכזי בצוות. 25 ההתמודדות עם דילמות אלו מובילה למצוקה מוסרית, ההולכת ומתעצמת. אחיות העובדות במחלקות קליניות נתונות במצוקה מוסרית קשה בהרבה מאשר אלה העובדות בבית מרקחת. 27 אף המתלמד בפסיכולוגיה השוהה במחלקות קליניות, וחשוף לגורמי לחץ בעבודתו (שינויים תכופים, זמן למילוי תפקיד, אילוצים ועוד). ריבוי גורמי לחץ בעבודה מפחית את שביעות הרצון המקצועית של פסיכולוגים, ועקב כך נוצרת ירידה משמעותית בתפקודם המקצועי (עליה בביטול, איחור והחמצת פגישות טיפוליות). 28 המועקה בסביבת העבודה, אם כן, עלולה להפוך את התנהלותם המקצועית של הפסיכולוגים ללקויה מבחינה אתית. הדרכה תהליך ההדרכה משפיע על ארבעה גורמים על המטופל הפונה להתערבות פסיכולוגית, על המודרך, על המדריך ועל המערכת. 14 ההדרכה היא זירה המעלה דילמות אתיות סבוכות ובעלות השפעה מכרעת, הן מצד המדריך והן מצד הסטודנט המודרך. 99

4 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט הדילמה המרכזית עמה מתמודד המדריך היא המחויבות הכפולה בעבודתו במוסד דרישות המקצוע לטיפול נאות, מקצועי ואתי במטופלים מחד גיסא, ואלה שכלפי המודרך הנמצא בתהליך למידה מאידך גיסא , והרי הכשרת המודרך לעבודה עצמאית יש בה תהליך למידה, הכולל באופן בלתי נמנע, התנסות וטעייה. המדריך נושא על כתפיו אחריות לטיפוליו של המתלמד, והוא נדרש להתערב, לבקר ולהציב גבולות למודרך. עם זאת חייב המדריך לאפשר למידה תוך מתן מרחב וחופש פעולה וסובלנות יחד עם אוטונומיה של המודרך. עליו לתמוך במודרך ובעת ובעונה אחת לשמור על הערנות הדרושה למניעת טעות ונזק. בדומה לתהליך הפסיכותרפיה עצמו, גם ביחסי ההדרכה יש לקבל את האחר כבעל ערך, גם כאשר מוקד ההתערבות הוא על שינוי וגדילה. 28 אך המדריך אינו נושא בכל האחריות, גם מן המודרך מצופה פתוח יחסי גומלין ושיתוף, לימוד והבעת ספקות. 30 על המודרך לשמוע בעצת מדריכו, אך בו זמנית לפעול מתוך תחושה של הבנה ובחירה. קונפליקט סמוי עלול להיווצר אצל הסטודנט בין תפקיד המטפל לתפקיד המודרך. מדובר במחויבות כפולה, הן כלפי מטופלים והן כלפי מדריכים/משגיחים, אשר אחראים אתית וחוקית להחלטותיו של המתלמד לגבי מטופלים. המודרך עלול שלא להסכים לעיתים עם עצות המדריך, ולתהות היכן מסתיים תחום מאפייניו הייחודיים ומתחיל חוסר כשירותו. 13 במקרה כזה, עלול המודרך לשתף פחות את המדריך בפרטי הטיפולים ולהישמע פחות לעצותיו, מתוך רצון לשמור על טובת המטופל. מעבר להסתרה מודעת של פרטי טיפול, לעיתים תכופות ביחסי הדרכה, מתנגד המודרך להתעמת עם נושאים דינאמיים מסוימים במטופל שלו ובעצמו. 30 נושאים אלו לרוב מוצאים ביטוי בהעברה ובהעברה הנגדית באינטראקציה בין המדריך והמודרך. בחינה משותפת והדדית של האינטראקציה בהדרכה עשויה להבהיר מה שהתרחש ביחסי הטיפול. כאשר הבחינה ההדדית נקלעת לקשיים, חשיפת המדריך את ההעברה הנגדית שלו מחזקת את ברית ההדרכה. פעולה זו, בתורה, מאפשרת למטפל לחזק את הברית הטיפולית עם מטופלו ולפתור את המבוי הסתום ביחסי הטיפול. גם במקרה בו אין המודרך מוסר לו את כל המידע, עדיין המדריך אחראי לו. 14 הכוח והשליטה הם בידי המדריך, כיוון שהוא המכריע לגבי המשך עיסוקו של המודרך במקצוע. לכן, עליו לדאוג לקבל מידע מהימן ככל הניתן מן המודרך. במצבים של חוסר שיתוף, בין אם זה נעשה בכוונה, מתוך חשש או מחוסר זהירות, קיימת סכנה ליחסי ההדרכה. הסכנה נובעת מכך שהמודרך זקוק לסיועו של המדריך על מנת לשמור על עקרונות האתיקה. מניתוח מקרים של הפרת עקרונות אתיים עולה, שהתרומה המשמעותית ביותר לניהול הטיפול היא התייעצות אתית וקלינית. 2 חשוב שלמטפל תהיה עזרה בעמידה מול חוויות של מפגש אנושי שהן לעיתים מהממות ומכניעות, ועלולות להוביל לניהול טיפולי מסוכן ושגוי. מסירותו של הפסיכולוג לתפקיד, והרצון לעזור לאחרים במאבק כנגד הסיכויים דורש איזון על ידי כיבוד גבולות ומבחן המציאות, שניתנים במסגרת ייעוץ. חשוב לציין כי פיקוח וסיוע בלתי מספקים במסגרת ההדרכה עלולים להיווצר בשל חוסר שיתוף מצד המודרך, אך גם בשל מדריך שאינו מתאים ואינו מיומן 14 או מהיקף הדרכה מועט עד 10 כדי מחסור בהדרכה כלל. דילמה אחרת שעלולה להתעורר ביחסי הדרכה נובעת מיחסים מקבילים בין מדריך למודרך. 14 דילמה זו שונה ואף הפוכה מהדילמה הקודמת שתוארה. במקרה זה, מדובר על קרבה ולא ריחוק בין המדריך למודרך. קרבה כזו עלולה לטשטש או לשבש את יחסי ההדרכה התקינים. קשרים כאלה יכולים להישען על קשרי עבר בין מדריך למודרך, ויכולים להתפתח תוך כדי תהליך ההדרכה כיחסי ידידות, מפגשים של פעילות דתית, פוליטית, תחביבים ועוד. במקרה של מערכת יחסים כפולה, יש לבחון כל מקרה לגופו ולאמוד את ההשפעה שיש לקשר המקביל על תהליך ההדרכה על מנת לנטרל אותו ככל האפשר. בין התפקידים המוטלים על סטודנט לתואר שני בפסיכולוגיה, נסקרו ארבע זירות התמודדות עיקריות בתהליך ההכשרה המעשית: טיפול, עמיתים, צוות רב-מקצועי והדרכה. בכל אחת מן הזירות נידונו מוקדי דילמות שעלולות להתהוות בין עקרונות אתיים שונים. מטרת המחקר הנוכחי היא לאפיין את התמודדות הסטודנטים עם דילמות המתעוררות בכל אחד מארבעת התחומים בשלבי הכשרה שונים. 100 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

5 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות השערות המחקר א. ב. עם התקדמות הסטודנט בשלבי הכשרתו, הוא מיטיב לזהות בעיה אתית. עם התקדמות הסטודנט בשלבי הכשרתו, קט ן הפער בין תפיסתו האתית בין הראוי למצוי (ובחירת דרך פעולתו). השיטה המשתתפים במחקר השתתפו 121 סטודנטים לקראת תואר שני בפסיכולוגיה, מן המכללה האקדמית של תל אביב-יפו. בין המשתתפים היו 94 נשים ו- 22 גברים ו- 5 שמינם אינו ידוע, משלוש מגמות לימוד: פסיכולוגיה קלינית (44 סטודנטים), נוירופסיכולוגיה שיקומית (31) ופסיכולוגיה רפואית (41) ו- 5 שלא ציינו פרטים דמוגראפיים. הסטודנטים היו בשלבי הכשרה שונים, בשלושה מחזורי לימודים. המחזור האחד היה בתחילת הלימודים, בתחילת ההכשרה המעשית (פרקטיקום) ולפני ההכשרה התיאורטית (הקורס באתיקה) 45 סטודנטים; המחזור השני נמצא בסיום ההכשרה המעשית אך לפני ההכשרה התיאורטית, 56 סטודנטים; המחזור השלישי עבר את ההכשרה המעשית והתיאורטית בעת עריכת המחקר 20 סטודנטים. כלי המחקר לצורך המחקר ערכו המחברות שאלון, אשר בחלקו נלקח משאלונים קודמים שעסקו בנושא 21 11, והותאמו למחקר הנוכחי. בשאלון שני חלקים. החלק הראשון נועד לפרטים דמוגראפיים; החלק השני מתמקד בסוגיות מעוררות דילמה, המתייחסות לתחומי התנסות הסטודנט בהכשרתו המעשית: כמטפל, כעמית, כעובד ב צוות הרב-מקצועי, וכמודרך. הסוגיות הוצגו בשאלון באמצעות תרחישים, עליהם נתבקשה תגובת הסטודנט. בארבעה תרחישים הוצגו מעשי עבירה להם עד הסטודנט, ובשני תרחישים הוצגו עבירות שנעשו על ידי הסטודנט (המשיב לשאלון) עצמו, בתחומי הטיפול וההדרכה. התרחישים נלקחו מתיאורים של סטודנטים, שהועלו על ידיהם בעבודות גמר של קורס האתיקה בשנים קודמות, על פי אירועי-אמת בהם נתקלו, ובהסכמתם. כל הפרטים המזהים הוצאו מתיאור המקרים. תיאור האירועים של העבירות האישיות, כביכול, של הסטודנט המשיב לשאלון חוברו במיוחד לצורך השאלון. המענה לשאלון הליך המשתתף במחקר התבקש לדרג באיזו מידה הוא מזהה בעייתיות אתית בכל תרחיש, בסולם שבין 1 (במידה מועטה) ל- 6 (במידה רבה). כצעד שני, התבקש המשתתף לבחור בדרך פעולה להתמודדות עם התרחיש, תוך דירוג נטייתו לפעול במסגרת הקשר הטיפולי ובשיתוף גורמים חיצוניים לקשר. דרך הפעולה דורגה בשני מישורים: האופן בו ראוי היה לפעול לדעת המשתתף, והאופן בו הוא מעריך כי היה נוהג בפועל בכל ברירה שבפניו. לבסוף, נתבקש המשתתף לדרג את הגורמים שהיו מסייעים בידו להחליט לגבי התמודדותו עם הדילמה, באיזו מידה חווה דילמות על רקע זה במהלך הכשרתו, באיזו מידה כל תחום של דילמה העסיק והטריד אותו. בסיום השאלון התבקשו משתתפים אשר סיימו את הכשרתם המעשית בלבד, לתאר את הדילמה הקשה ביותר מולה ניצבו במהלך התנסותם, כיצד התמודדו עמה, כיצד לדעתם היה ראוי שיפעלו אל מול הדילמה, ואילו גורמים סייעו בידם בהתמודדות עם הדילמה. השאלון נמסר לסטודנטים בשלבי הכשרה שונים כמתואר לעיל. לבוגרי הקורסים נשלח השאלון בדואר אלקטרוני. שני המחזורים האחרים מילאו את השאלונים במוסד בו הם למדו. כיוון שקורס האתיקה למגמה הקלינית היה שונה, נעשתה הערכת התשובות בהתחשב בשוני בין תוכני הלימוד, כדי לוודא אחידות בידע הסטודנטים בנושאי הלימוד. רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר

6 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט התוצאות קבוצות המחקר: הניתוחים הסטטיסטיים הראו כי אין הבדל משמעותי בין קבוצת הסטודנטים אשר שסיימו את הפרקטיקום ועדיין היו לפני קורס האתיקה, לבין אלה שסיימו את שני השלבים הללו. לפיכך אוחדו שתי הקבוצות לקבוצת מסיימי פרקטיקום, וזו הושוותה לקבוצת הסטודנטים אשר החלו את לימודיהם וטרם התחילו את הכשרתם המעשית במסגרת הפרקטיקום. בהשוואה זאת נמדדו המשתנים הבאים: 1) זיהוי בעייתיות אתית; 2) מידת ההתייחסות לבעיה במסגרת הקשר המקצועי בו התעוררה הדילמה, (בטיפול, בקשר עם עמיתים, בצוות רב-מקצועי ובהדרכה); 3) מידת ההתייחסות לבעיה זאת מחוץ לקשר בו התעוררה הדילמה (התייעצויות עם גורמי מקצוע). זיהוי הבעייתיות האתית: בכל תרחיש נבחן משתנה זה באמצעות השאלה: באיזו מידה לדעתך קיימת בעייתיות אתית במקרה המתואר לעיל?. ממצאי טבלה 1 מראים כי בתרחישי טיפול והדרכה, סטודנטים אשר החלו את לימודיהם זיהו בעייתיות אתית בשיעור גבוה יותר מאשר סטודנטים אשר סיימו את הפרקטיקום. מידת ההתייחסות במסגרת הקשר המקצועי: משתנה זה נבחן באמצעות השאלה: באיזו מידה ראוי להתייחס לסוגיה זו במסגרת הקשר הטיפולי/ הדרכתי...?. נמצא הבדל בין שתי קבוצות הסטודנטים בתרחיש הטיפול כשהסטודנט הוא מבצע העבירה, ובתרחיש בו הסטודנט עד לעבירה המבוצעת על ידי מדריכתו, כאשר קבוצת הסטודנטים אשר בתחילת הכשרתם סברו כי ראוי להתייחס לסוגיה במסגרת הקשר הטיפולי/הדרכתי וזאת יותר מאשר קבוצת הסטודנטים אשר סיימו את הפרקטיקום. בהמשך, נבדקה תגובת הסטודנט המשוערת הלכה למעשה: כעת תאר לעצמך כי אתה ניצב מול הדילמה ונדרש להחליט על דרך פעולה על סמך המידע שהיה זמין לך בפרקטיקום. באיזו מידה אתה מעריך כי היית בוחר לנהוג בפועל?... ממצאי טבלה 2 מראים על הבדל מובהק בתרחיש ההדרכה המערב עדות למעשה המדריכה. נראה שסטודנטים בראשית דרכם מעריכים שהיו מתייחסים בפועל לסוגיה במסגרת קשר ההדרכה יותר מאשר סטודנטים אשר מסיימים את הפרקטיקום. דרך נוספת בה נבחנה מידת ההתייחסות לבעיה במסגרת הקשר המקצועי הייתה באמצעות בדיקת הפער בין דירוג הראוי בהתייחסות לסוגיה לבין דירוג ההתייחסות בפועל. השוואה בין הקבוצות ביחס למשתנה זה העלתה הבדל מובהק בדילמת הטיפול בלבד. לגבי דילמה זו, המערבת עדות בתחום הטיפול לעבירה אתית של מטופל, נמצא שהפער בין מידת ההתייחסות הראויה לעניין במסגרת הקשר הטיפולי לבין מידת ההתייחסות בפועל גדול עבור סטודנטים בתחילת התואר השני מהפער בין הראוי למצוי שהתקבל בקרב סטודנטים אשר בסיום הפרקטיקום. מידת ההתייחסות לבעיה מחוץ לקשר המקצועי: משתנה זה נבחן באמצעות השאלה: באיזו מידה ראוי לשתף גורמים אחרים שמחוץ לקשר המקצועי?. כאן לא נמצא הבדל מובהק בין שתי הקבוצות ביחס לכל הדילמות המוצגות בשאלון. גם במשתנה זה נבדקה בהמשך השאלון המידה בה הסטודנט מעריך כי היה משתף גורמים אחרים בפועל. בתרחיש בו נחשף הסטודנט לעמית המבצע עבירה אתית, ובתרחיש ההדרכה, נמצא כי סטודנטים בתחילת התואר מעריכים שהיו משתפים בפועל גורמים אחרים במקרה יותר מאשר סטודנטים אשר סיימו את הכשרתם המעשית. לצורך בחינה נוספת של תגובת הסטודנטים לתרחישים, נבדק הפער בין המצוי לרצוי, בהתייחס לשיתוף אחרים מחוץ לקשר בו התעוררה הסוגיה. כלומר, הוא בחן את הפער בין המידה בה הנשאל מעריך כי ראוי לשתף גורמים אחרים מחוץ לקשר לבין המידה בה הוא מעריך כי היה נוהג כך בפועל. בהשוואת משתנה הפער בין ה רצוי ל מצוי בין קבוצת הסטודנטים המתחילים את הכשרתם לבין הסטודנטים אשר סיימו את הכשרתם המעשית, נמצא הבדל מובהק לגבי ארבע מתוך ששת הדילמות בשאלון. בדילמת העבירה האישית של הסטודנט במסגרת הטיפול, שתי הקבוצות העריכו כי בפועל ישתפו אף יותר גורמים אחרים מאשר מה שלדעתם ראוי לעשות. בדילמות בדבר עדות לעבירה של עמית להכשרה, העדות לעבירה של המדריכה ודילמת ההדרכה בה הסטודנט הוא 102 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

7 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות טבלה 1 T * 4.322* תרחיש זיהוי בעייתיות אתית בתרחיש אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית דילמת טיפול 5 דילמת הדרכה טבלה 2 T 2.298* 2.155* T 2.798* T 2.451* מידת התייחסות ראויה במסגרת הקשר המקצועי אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית תרחיש טיפול (סטודנט מבצע עבירה) הדרכה מידת התייחסות בפועל במסגרת הקשר המקצועי אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית תרחיש הדרכה פער בין הרצוי למצוי במידת ההתייחסות במסגרת הקשר המקצועי אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית תרחיש טיפול טבלה 3 T 4.891* 2.746* T * * * * מידת התייחסות מחוץ לקשר בפועל אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית תרחיש עמיתים הדרכה פער בין הרצוי למצוי במידת שיתוף אחרים מחוץ לקשר אחרי פרקטיקום לפני פרקטיקום סטיית סטיית תרחיש טיפול (סטודנט מבצע עבירה) עמיתים הדרכה הדרכה (סטודנט מבצע עבירה) מבצע העבירה האתית, היה הפער בין הרצוי למצוי באשר לשיתוף גורמים אחרים (כגון מדריכים, אחראים במקום הלימודים, והצוות הרפואי) בסוגיה גדול יותר בקרב הסטודנטים שסיימו את הפרקטיקום לעומת מתחילי התואר. 103 רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009

8 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט דילמות של משתתפי המחקר דיון החלק האחרון בשאלון נועד לכתיבה חופשית, ונמסר למסיימי הפרקטיקום בלבד. המשיבים התבקשו כדלקמן: בחלק זה של השאלון הינך מתבקש לענות באופן חופשי ולתאר את הדילמה הקשה ביותר עמה התמודדת במהלך הפרקטיקום. 57 סטודנטים, מבין 121 משתתפי המחקר, ענו על חלק זה של השאלון. הנושאים שהועלו בחלק זה סווגו על פי ארבעת התחומים שנבחנו במחקר. נמצא כי 38 מתוך הדילמות שתוארו בצורה חופשית, היו בתחום הטיפול. מתוכן, 10 כללו דילמה שעניינה מידת המעורבות הרצויה של משפחת המטופל. דילמות אחרות התייחסו לנטייה לאובדנות של המטופל, הפסקת טיפול רפואי או סיום טיפול (לעתים מלווה בבקשה מצד המטופל לשמור על קשר חברי עם המטפל עם תום הטיפול). מעניין שאף כי נושא הטיפול הועלה כמוקד הדילמות הקשות ביותר במהלך הפרקטיקום, ברוב המכריע של הדילמות (28) לא נמצא פער בין הרצוי למצוי. כלומר, סטודנטים דיווחו כי התמודדו בפועל עם הדילמה באופן התואם את ההתמודדות, שהייתה בדיעבד, לדעתם הדרך הראויה. יתכן כי ממצא זה הוא תוצאה של מידת השיתוף הרבה בדילמות אלה דווח על שיתוף גורמים אחרים ב- 33 מהמקרים. ברובן המכריע של הדילמות (25) הייתה הסתייעות בגורמים נוספים, וכן לא היה פער בין הרצוי למצוי. ב- 8 דילמות, על אף ההיעזרות באחרים, עדיין נותרה מידה מועטה של ספקנות, ופער מסוים נותר. תחום שני בשכיחותו בין הדילמות הקשות בהן פגשו סטודנטים במהלך הכשרתם היה ההדרכה. 12 סטודנטים כתבו על דילמות אתיות שעלו בהם בעקבות ההדרכה שקיבלו, כגון הפניה למקרה טיפולי שאינו תואם את יכולותיהם או אי תמיכה בשיטת טיפול מועדפת על ידי הסטודנט, חוסר ליווי הולם של הדרכה (איחורים, דיבור על מקרים מסוימים בלבד או עיסוק בעבודת המדריכה עצמה על חשבון זמן הדרכת הסטודנט), או עדות לעבירה שמבצעת המדריכה. דילמות בתחום ההדרכה נמצאו כגורמות למצוקה רבה בקרב הסטודנטים. ברובן (10) יש פער גדול בין ההתמודדות בפועל לאופן בו נראה כי היה רצוי לפעול. על פי רוב, מוקד הדילמה, שהוא הקשר ההדרכתי המקורי, לא זכה להתייחסות ישירה על ידי הסטודנטים. יתכן שבשל כך לא נפתרה הבעיה האתית, והשלכותיה נותרו בעינן. תחום שלישי ואחרון אשר לגביו הועלו דילמות אתיות קשות בהן נתקלו הסטודנטים במסגרת הפרקטיקום הוא בעבודה מול צוות רב מקצועי. 7 הדילמות שהועלו בתחום זה כללו שאלות בנוגע למידת הדיווח לצוות, הצגת הצוות את הסטודנט כ פסיכולוג ולא בהתאם למעמדו המקצועי, עדות ליחס לא מכבד של הצוות כלפי מטופלים, וכן סיום טיפול רפואי ופסיכולוגי עקב קשיים אישיים של הצוות עם המטופל, או אי עמידה בתנאי הטיפול הרפואי. ב- 5 מהדילמות שיתפו הסטודנטים גורמים אחרים בהתלבטויותיהם. ב- 3 מהמקרים נותר פער בין ההתמודדות בפועל לזו הרצויה. בניגוד להשערת המחקר הראשונה, נמצא שככל שסטודנטים נמצאים בשלב מתקדם יותר של ההכשרה, הם יזהו במידה פחותה בעייתיות אתית. במרבית הדילמות לא היה הבדל משמעותי בין הסטודנטים בשתי הקבוצות, ואילו לגבי דילמת העדות לעבירה בטיפול ודילמת העדות לעבירה בהדרכה היחס היה הפוך. סטודנטים בסיום התואר השני וסיום ההתנסות המעשית, זיהו פחות את הבעייתיות האתית במקרים אלו ביחס לסטודנטים בתחילת לימודיהם. מעידות אתיות עלולות להתרחש בשלבים שונים של ההתלבטות המוסרית. אך הצעד הראשון, של זיהוי וקבלת קיומה של בעייתיות אתית, הוא לרוב הקשה ביותר. 31 זהו שלב של פירוש המצב, בו עלינו להיות רגישים להיבטים האתיים המצויים באירוע מסוים, להכיר בברירות הניצבות בפני האנשים המעורבים במצב, ולהיות מודעים לרגשות האישיים 32 המתעוררים בנו בנוגע לנושא. בתנאים מסוימים מתבצעת בשלב ראשוני זה של זיהוי הדילמה רמייה עצמית. רמייה עצמית היא מנגנון פסיכולוגי האחראי להסוואת הרובד האתי שבקבלת החלטה. המנגנון פועל על ידי חוסר מודעות לתהליכים המובילים אותנו 104 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

9 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות ליצירת החלטה ושיפוט. 33 רמייה עצמית מתאפשרת באמצעות לשון נקיה, או יופמיזם, כלומר - מציאת מינוח חליפי למושג שאזכורו נחשב מביך, פוגע, או מטריד באופן כלשהו. זהו הסיפור שאנו מספרים לעצמנו על הפעילות הלא-אתית שאנו מבצעים. סיפור זה הוא עריכה של הסיפור האמיתי, לאחר שהוצאו ממנו ההשלכות האתיות. על ידי כינוי מחודש של פעולות שאנו נוקטים ותיוג מחודש של ההחלטות שאנו מקבלים, אנו הופכים את הבלתי מקובל להתנהגות מקובלת חברתית. כך למשל, בדילמת עבירת המטופל, העיר אחד המשיבים על השאלון: מדובר רק ב התנהגות זדונית ולא מעבר, והעובדת הזרה אינה קטינה, למיטב ידיעתי. על דילמת עבירת הסטודנט בטיפול הועלו תיאורים אשר משנים את דבר העבירה על ידי שימוש בלשון נקייה: לא ממש בעיה אתית, אלא בעיית תקשורת שיצרה אי נוחות מובנת עבור המטופל, ישנה משמעות רבה לרגשות אותם חווים סביב סיום טיפול. על דילמת הצוות הרב מקצועי כתב אחד המשיבים: זו דילמה טיפולית יותר מאשר בעיה אתית בעיני. בדילמת ההדרכה - לא הייתי פועל כלל. אני סבור שזה עניין חוקי, או עניין אתי שקשור למוסר עבודה, אך לא לתחום האתיקה המקצועית בפסיכולוגיה. לכן אני לא סבור שזה המקום שלי להתערב בכך. בעצם מציאת כינויים אחרים ומסווים, מטשטשות ההשלכות המוסריות שבדילמה ולמעשה מתבצעת רמייה עצמית. ככל שמתקיימת יותר רמייה עצמית, כך פוחתת הבולטות של הדילמה האתית בסיטואציה, וכך קטן הסיכוי שיכללו שיקולים אתיים בתהליך קבלת ההחלטה, וגדל הסיכוי להתנהגות באופן שאינו אתי. השערת המחקר השנייה הופרכה אף היא. נמצא שבקרב סטודנטים בשלב מתקדם יותר של הכשרתם לתואר שני גדל הפער בין הראוי למצוי בתפיסתם האתית. מעבר לחוסר זיהוי בעייתיות אתית, כיצד ניתן להסביר את הפער בין הרצוי למצוי? על פניו, נראה שהסטודנטים ידעו מה ראוי לעשות בדילמות שהוצגו בפניהם, ובכל זאת חלקם העידו כי לא היו נוהגים כך בפועל. בהקשר זה, יש צורך בהסבר שיעמוד על הכשל או ההפרעה הנוצרים בין השיפוט התקין והבנת המצב לאשורו, לבין ההתנהגות הסופית הלא- אתית שנבחרת באותו מצב. בשגרת עבודתן של אחיות, הן סטודנטיות והן אחיות מוסמכות העוסקות בתחום, נמצא קושי ליישם את המוסר האידיאלי שרכשו למצבים ממשיים שמצריכים קבלת החלטות. 34 בדומה לכך, במחקר שנערך בקרב סטודנטים לרפואה ביחס לדילמות אתיות, נמצאה שכיחות גבוהה של דפוס התמודדות אי הלימה בין הראוי לביצוע בפועל. 21 השכיחות הגבוהה של אי ההלימה נגרמה בשל תחושת הסטודנטים שהם בעלי מעמד נמוך מאוד בהיררכיה המוסדית בה הם מתפקדים, ופועלים בה בתחושות של חוסר אונים. מצבים בהם נתקלים סטודנטים לפסיכולוגיה כוללים בו-זמנית שיקולים אתיים ושיקולים שאינם כרוכים באתיקה. בתנאים מסוימים, אחת המחויבויות או השיקולים הלא-מוסריים עשויים להיות בעלי בולטות רבה יותר מאשר החובה המוסרית. 35 שיקולים הקשורים למעמד ביחס לצוות והיררכיית הארגון, לחץ חברתי ונורמות התנהגותיות יכולים לקבל קדימות על פני השיקולים האתיים שבהתמודדות עם דילמה. דוגמאות לכך ניתן לראות בהערות שנכתבו בקשר לדילמת העמית: אני חושבת שאולי ראוי אך בטח לא הייתי עושה את זה. לא חושבת שהייתי מלשינה על עמית אלא אם העבירה ממש חמורה לדעתי. הייתי כנראה משתפת עמיתים אחרים אך לא חושבת שהייתי משתפת מישהו שעלול לפגוע בהמשך דרכו המקצועית, בפועל היה לי מאוד קשה להלשין למרות שלדעתי במקרה הזה, זה מה שאמורים לעשות. הייתי חוששת להרוס לעמיתי את הקריירה..., חשוב מאוד לנסות לשכנע את העמית ולהבהיר לו את ההתנגדות להתנהגותו, אולי אף לאיים עליו ב הלשנה, אבל אני לא חושבת שדיווח לאחראים מאחורי גבו היא אתית, אנחנו ילדים גדולים. לא צריך להלשין, צריך לדבר עם העמית. מהערות אלה של הסטודנטים ניתן להיווכח במרכזיות נושא ההלשנה בנוגע לדילמת העמית. מלשין הוא מי שחושף מעשי שחיתות, ומספק מידע מרשיע על פעילות של מישהו אחר בארגון. מחקר שנערך על מלשינים מצא כי הם סובלים מפעולות נקמה מצד הארגון עליו דיווחו. 36 על מנת להימנע מפעולות נקמה, נראית מגמה לפיה ככל שהנורמות בארגון מחזקות יותר התנהגות לא אתית, כך גדלה ההשתתפות במעשה לא מוסרי וראיית המעשה כמוצדק 37 יותר. 105 רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009

10 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט החשש מהלשנה על עמית נובעת בעיקר מפגיעה במקצועו, אך החשש ל הלשנה על התנהגות לא אתית של המדריכה מתבסס בנוסף לכך מסיכון אישי. כפי שעולה מהערות הסטודנטים: קיים חשש שהמדריכה תתנכל לסטודנט בהערכתו ועל כן יהסס בפנייתו, במצב שאתה מודרך לא יצאו דברים טובים מדיון כזה עם מדריכה. בהחלט לא כדאי להילחם נגד טחנות רוח., הגיוני כי המדריך לא ישים עלי ואולי אף יחבל בהכשרתי (תלוי באופיו) ולכן רצוי לפנות לגורם נוסף. הסטודנט חושש מתגובת המדריך, אשר בוחן את התקדמותו המקצועית של הסטודנט ונותן עליו את חוות דעתו עם סיום הפרקטיקום. ואכן, ישנן פעולות תגמול להלשנה. סטודנט לפסיכולוגיה עלול להיחשף להערכה שלילית שלו 36 ממקום הפרקטיקום, הגברת הפיקוח וההשגחה עליו או קבלת יחס של ביקורת או התעלמות מצד עמיתים לעבודה. התגובה החברתית הקשה למקרים של הלשנה מהווה חלק מההסבר לגבי הפער בין מה שראוי לעשותו לבין מה שסטודנטים מעריכים כי היו עושים הלכה למעשה. גם במידה בה הסטודנט מחליט לשתף אחרים בדילמה, הוא נוטה לעשות זאת במסגרת מקום הפרקטיקום עצמו. נמצא שסטודנטים חשים נוחות בשיתוף גורמים הנתפסים כפנים- ארגוניים וכקשורים להכשרתם ולתהליך הטיפולי שהם מספקים, ולעומת זאת, חשים אי נוחות בפנייה לגורם חיצוני כלשהו בדילמה אתית. ניכר כי זוהי העדפה חברתית רווחת. כאשר ארגונים פתוחים לשמוע את קולם של עובדים, הדברים נשארים לרוב בתוך הארגון. 36 למעשה, עובדים נוטים לפנות לסמכויות חיצוניות עם טענותיהם רק כאשר הם מאמינים שהצינורות הפנימיים סגורים בפניהם, שהארגון אינו מוסרי וכי ההנהלה הבכירה אדישה או שותפה לדבר העבירה. חשוב לציין שהמשתתפים במחקר הנוכחי סייגו את רתיעתם משיתוף גורמים נוספים בכל הנוגע להדרכה. הם ציינו את ההדרכה כגורם פנימי שנוח וזמין להתייעצות. מדבריהם: יש לנסות ולהימנע ככל שניתן מעירוב גורמים חיצוניים (...) אגב, מדריך אינו גורם חיצוני מבחינתי והייתי מערבת אותו בוודאות, הייתי מתייעצת עם המדריכים לפני שהייתי פועלת, בעיני שיתוף מדריך שונה מהותית משיתוף גורמים אחרים. כיוון שמדריך הוא חלק מהטיפול. לפיכך, ניתן לשער כי אילו היינו מודדים שיתוף גורמים חיצוניים בלבד, ללא הכללת ההדרכה כחלק מגורמי החוץ, היו הדירוגים יורדים באופן משמעותי. מכאן עולה גם חשיבותה המכרעת של איכות ההדרכה שמקבלים סטודנטים אלו בתהליך הכשרתם. עם זאת, כאשר ההדרכה אינה תואמת את צרכי הסטודנטים, יוצר הדבר דילמה אתית מהותית. כך, מעניין לראות כי גורמי העזר המשמעותיים ביותר לסטודנטים, קרי, העמיתים והמדריכים, הם גם אלה שלגביהם מתעורר הפער הגדול ביותר בתגובה האתית. מלבד החשש מפעולת נקמה חברתית בשל חריגה מנורמות מקובלות כלשהן, ישנו הסבר נוסף לפער בין הרצוי למצוי בהתמודדות עם דילמה אתית. שיקול זה הינו הקושי הכרוך ביישום ובביצוע של ההתנהגות האתית. 36 מתגובות הסטודנטים: לא חושבת שהיה לי אומץ להעלות את הנושא, וגם יש מן תחושה שזה לא ענייני כל כך, צריך היה לדבר ולעשות משהו אבל אני אישית לא אוהבת להתערב בעניינים בירוקראטיים. כאמור, ממצאי המחקר הראו השפעה שלילית של ההתקדמות בהכשרה המקצועית לגבי התפתחות תפיסותיהם האתיות של סטודנטים. סטודנטים בתחילת הכשרתם זיהו יותר בעייתיות אתית והפיקו פער קטן יותר בין הפעולה הראויה לזו שהם חושבים שהיו נוקטים בה בפועל, ואילו סטודנטים בסיום ההכשרה זיהו פחות בעייתיות אתית וגבר אצלם הפער בין הרצוי למצוי. בהשוואה למחקרים דומים אחרים אשר נערכו זה מכבר, יש מיעוט עדויות הסותרות את ממצאי המחקר הנוכחי ואילו מרבית העדויות תומכות בממצאים אלו. בין העדויות הסותרות, נמצא שהכשרה סייעה להעלאת רמת האתיקה של סטודנטים במקצועות שונים הקשורים ברפואה וטיפול. בקרב אחיות, למשל, נמצא שאחיות מוסמכות העובדות בבתי חולים נמצאו בעלות שיפוט מוסרי גבוה יותר מסטודנטיות הלומדות את המקצוע. 34 מחקר נוסף עקב במשך שנתיים אחר סטודנטים ממקצועות שונים אחיות, עובדים סוציאליים וסטודנטים מתחום אכיפת החוק. ניכר שחלה בהם 38 התפתחות בתחום המוסר והצדק עם התקדמות לימודיהם. למרות שישנן עדויות הסותרות את ממצאי המחקר הנוכחי, מרבית המחקרים מאוששים אותם. בקרב סטודנטים 106 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

11 רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות לרפואה נתגלתה מגמה של הפיכתם לציניים יותר ואתיים פחות בהתמודדותם עם חולים. 13 סטודנטים לרפואה מעידים כי נחשפו להתנהגויות שאינן אתיות באופן תדיר במהלך לימודיהם. 39 רבים מהסטודנטים היו עדים להתנהגויות שאינן 40 אתיות, והעדות להתנהגויות כאלה הגבירה את ההסתברות שאף הם ינהגו באופן שאינו אתי במהלך הכשרתם. מגמה זו של חוסר עליה, ואף ירידה ברמה המוסרית עם התקדמות הלמידה, נמצאה גם בהשוואה בין סטודנטים לרפואה ממדינות שונות, רמות השיפוט המוסרי נותרו ללא שינוי במרבית המדינות לאורך תקופת הלימודים, ובצ כיה וסלובקיה חלה אף ירידה משמעותית בשיפוט המוסרי עם ההתקדמות בלימודים (עליה בגיל ובכמות הסמסטרים 41 שנלמדו). מחקר אורך שנעשה על סטודנטים לרפואה העלה אישוש נוסף לממצאי המחקר הנוכחי. 42 במעקב שנעשה לאורך שלוש שנות לימודיהם נמצאה ירידה משמעותית בהגיון המוסרי שהפעילו הסטודנטים. זאת, בד בבד עם העלייה ברמת הבשלות המקצועית והמעורבות בלימודי האוניברסיטה. 43 ייתכן שחוסר ההתפתחות המוסרית קשור ללחץ נתפס 44 לקונפורמיות לתרבות הבלתי-פורמאלית של המחלקות הרפואיות. לארגון אליו מצטרף הסטודנט, גם אם הוא עובד זמני, השפעה רבה על התנהלותו, עיצובו ותפיסותיו האתיות. ייתכן כי במקביל להכשרה תיאורטית של אתיקה מקצועית, עובר הסטודנט הכשרה בלתי פורמאלית אשר למעשה מחנכת אותו להתנהלות שאינה אתית. החשיפה החוזרת להתנהגויות בלתי מוסריות יוצרת קהות רגשית לגבי השלכותיה האתיות של החלטה. מלבד הסטודנט, כל חברי הצוות הרפואי חווים מצוקה מוסרית. נראה שעצם התנהלות הארגון מגבילה את 25 השיקולים האתיים של הפרט באמצעות נהלי עבודה, בירוקרטיה ומשאבי זמן ועבודה. כיצד קורה שארגונים המושתתים על קודים ונורמות אתיות מעבירים מסר נורמטיבי בין השורות של התנהלות בלתי אתית? יעילות אתית בארגונים מורכבת ממספר מבנים, כאשר משחק הגומלין בין מבנים אלו יוצר את התשתית להתנהגות אתית בארגון. 45 האווירה המוסרית בארגון, הכוללת אקלים אתי ייחודי לאותו ארגון, הינה בעלת השפעה רבה יותר מהמרכיבים הבלתי פורמאליים והפורמאליים לשמירה על האתיקה, הכוללים תקשורת, השגחה וסנקציות. כך, יכול להיות מצב בו האווירה הקיימת בפועל מנוגדת למערכת הפורמאלית, ומשפיעה יותר ממנה על הסתגלות הסטודנט לדרישות מקצועו בשדה העבודה. האווירה המוסרית בארגון מושפעת במידה רבה ממנהליו. בעיסוק באתיקה קיימת הנחה מובלעת לפיה מנהלים אחראים להיותם מודלים להתנהגות אתית, המבססים אקלים אתי ונחושים לאוכפו על עובדים הנוהגים בחוסר אתיות. עם זאת, מנהלים רבים מחשיבים את האתיקה בין המיומנויות הפחות נדרשות עבור יעילות ופוריות עבודתם. 46 ידוע כי בארגונים שונים עובדים עדים לפעולות בלתי אתיות של מנהלים, ללא משאבים לדיווח על התנהגות זו. 47 בתנאים מגבילים אלו, עובדים חשים תחושות של חוסר אונים וחוסר אחריות, הנובעות מהטבע ההיררכי של מעמדם. תחושות אלו גורמות להם לבחור בתגובה פסיבית, כמו שתיקה או ציות. במהלך הכשרתם לתואר שני, סטודנטים לפסיכולוגיה נוטלים חלק בארגון טיפולי, ונחשפים עקב כך לאקלים המחלקה בה הם עובדים. דמות סמכות מרכזית המנחה אותם בהסתגלותם לעבודה בצוות ולצעדיהם הראשונים במקצוע הפסיכולוגיה היא המדריך. המדריך הוא המלכד בתוכו את הכרת הארגון מתוכו, התמצאות בידע התיאורטי הפסיכולוגי והבנת השלב המקצועי בו מצוי הסטודנט. בשל כך, המדריך מהווה גורם התייעצות ומודל חיקוי משמעותי לסטודנט. כפי שראינו בהערות של הסטודנטים, המדריך נחשב לחלק אינהרנטי, הן בתהליך ההכשרה והן בטיפולים, ולכן הוא גורם ההכוונה העיקרי בעמידה מול דילמות אתיות שעולות בתחילת דרכם המקצועית של סטודנטים. האם סטודנטים ממצים את היתרונות שהדרכה יכולה לספק להם מבחינה אתית? לא אחת קורה, שסטודנט אינו מעלה כלל התבלטויות אתיות במסגרת יחסי ההדרכה. במחקר שנעשה בתחום, נמצא שסטודנטים נוטים להסתיר מידע ממדריכיהם, ולא לשתף אותם בשקיפות מלאה בהדרכה. 48 הסיבות לחוסר חשיפת המידע למדריכים שונות, חלקן אישיות, אך רובן קשורות בקשר ההדרכתי. הסיבה השכיחה ביותר היא יחס שלילי כלפי המדריך, אחריו קשר שאינו מיטיב עמו (חוסר אמון, פחד להיפגע). 107

12 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט בקרב סטודנטים קיימת חוויה רווחת של חוסר התאמה במסגרת ההדרכה הניתנת להם במהלך הכשרתם. 49 אך מטרידה יותר מחוסר ההתאמה ביחסי מדריך-מודרך, היא העובדה, שרובם המכריע של הסטודנטים אשר חוו חסכים במהלך ההדרכה, בחרו שלא לספר על כך. מדיווחי סטודנטים במחקר הנוכחי עולה, שהתייעצות בגורמים אחרים, כגון עמיתים, אינה מסייעת בפתרון בעיות הקשורות בקשר ההדרכתי. עוד נמצא שדילמות ההדרכה הניבו את הפער המהותי ביותר בין מה שנראה כי ראוי לעשות לבין חוסר הפעולה שננקטה בפועל. מסקנות ביחס להכשרה המקצועית-אתית המחקר מעלה את סוגיית ההכשרה המקצועית בתחום האתיקה במערכות רפואיות. באמצעות המחקר שהתמקד בסטודנטים לפסיכולוגיה מתבלט כי ההכשרה הניתנת כיום לא זו בלבד שאינה מספקת, אלא שהיא אף משיגה תוצאות הפוכות למטרתה שהן לטפח את דמותו האתית של איש המקצוע. כצעד ראשון, חשוב להנחיל את התפיסה כי מקצועיות ואתיות אחד הן. איש מקצוע שיהיה מיומן ככל שיהיה לא יהיה איכותי אם הוא לקוי בהתנהלותו האתית. בהמשך לכך יש ליצור אקלים המאפשר שיח פתוח ומתמשך על התפקוד המקצועי-אתי. שיח כזה מעצים את הנמצאים בהכשרה, מסייע בהתמודדות עם תחושת חוסר האונים שלהם, הנובעת מחוסר כשירותם המקצועית וממעמדם הנמוך בהיררכית הארגון. בהקשר לכך יש לציין שסטודנטים מביעים רצון עז לאפשרות לדון בתפיסותיהם לגבי הכשרתם מבלי לחשוש מפעולת תגמול, 49 וזאת למען לאפשר להם לפעול בצורה מקצועית-אתית ראויה ההכרחית גם בשלב זה של הכשרתם המקצועית. בשיח שכזה לכוח העמיתים תפקיד משמעותי. בקרב סטודנטים לרפואה, התערבויות חינוכיות שמשפיעות לחיוב על תהליך של התפתחות מוסרית התבססו על סיפוק הזדמנויות סדירות לרפלקסיה ביקורתית שהתחוללה בין 44 הסטודנטים בקבוצות קטנות. בתחום ההדרכה, תוכניות ההכשרה צריכות להתייחס באופן רציני ביותר לבעיות ביחסי מדריך-מודרך. 13 בתוך כך, עליהן לחתור לצמצום גורמי הדחק הנובעים מתפקידו הכפול של הסטודנט כמטפל וכמודרך. הדרכה לקויה ומדריך שמהווה דוגמה אישית שלילית, מעוררים אי-נחת אצל המודרך, ובכך תורמים באופן משמעותי לשחיקה וזו מצידה 50 למועדות אתית בשל החשש כי בהדרכה כזו ימעיטו המודרכים להעלות התלבטויות בכלל ובתחומים אתיים בפרט. המסקנה המתבקשת היא שדמויות מקצועיות האמורות להכשיר וללמד אמורות להיות גם כדמויות מופת ובעלות כישורים לפתח שיח מקצועי-אתי. בהקשר זה, מעניין להזכיר מודל חינוכי אפשרי בתחום האתיקה, המדגיש שאתיקה היא תחום בלתי נפרד מההכשרה המקצועית, כשביומיום המומחים הבכירים משמשים גם כיועצים בתחום האתיקה, 51 ומקיימים עם מתלמדיהם יחסי מדריך רוחני-עמית ולא רק יחסי מורה-מתלמד. ביחס לקורס הפורמאלי באקדמיה העוסק בסוגיות של אתיקה ומשפט בפסיכולוגיה מסתמן שתפקידו לתת בידי הפסיכולוג לעתיד כלים ראשוניים להתמודדות עם סוגיות אתיות, וחשוב שיינתן במהלך ההכשרה המעשית ולא טרם לה או באחריתה. מתבלט שקורס זה אינו תחליף להכשרה המקצועית-אתית המתחוללת בשדה. מתוך הממצאים עולה שבסמוי או בגלוי מופנמות מהשדה אורחות אתיות לוקות, וזאת כפי הנראה בעיקר בשל היעדר תרבות מקצועית-אתית נאותה. כדי לטפח את אותה תרבות ולשקוד עליה יש כדבריו של יורם צדיק, להגביר את הרגישות האתית והמודעות 52 לבעיות אתיות על-ידי הקניית דרכי דיון וקבלת החלטות בתחום האתי וזאת לאורך כל החיים המקצועיים. במחקר עתידי יהיה מעניין לשוב אל אוכלוסיית המחקר הנוכחי ולשאול את משתתפיה על המניעים האפשריים לכרסום העמדות האתיות במהלך ההכשרה. ממצאים אלו עשויים להעמיק את ההבנה ביחס לסחף זה ולתרום לשכלול הנחלת האתיקה המקצועית. לסיכום: בהתנהלותה של המערכת הרפואית האקדמית מובנות חובות למתן טיפול מיטבי למטופליה, ולהקניית הכשרה ראויה למתלמדיה. מאחר ועובדי המערכת הרפואית אמונים בו-זמנית לחובות אלו שהן מתחרות במהותן, הערנות להיבטים המקצועיים-אתיים הכרחית אף ביתר שאת. לפיכך אכן, יש לראות בהכשרה באתיקה תהליך שלעולם אינו נגמר וזאת נכון לכל הדרגים המקצועיים. גישה זו תטפח ותשמר את דמותו של איש המקצוע לא רק כבעל ידי-זהב אלא גם כבעל לב-זהב. היינו: להיות מקצוען בכל תחום ולא כל שכן בתחום הטיפולי משמעו להיות גם בעל מידות הא של אינטגריטי, אחריות ואכפתיות. 108 רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

13 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות ביבליוגרפיה Kuyken, W., Power and clinical psychology: A model for resolving power-related ethical dilemmas. Ethics and Behavior, , 9 (1), Rubin, S. S., Ethical dilemmas, good intentions, and the road to hell: A clinical-ethical perspective on Yalom s depiction of.2 Trotter s therapy. Psychiatry, 2001, 64 (2), גוטמן, ד., אתיקה למקצועות טיפוליים. הוצאת דיונון, 17-24, 2001, עמ סטטמן, ד., דילמות מוסריות. הוצאת ספרים ע ש י ל מאגנס, האוניברסיטה העברית, ירושלים. 1991, עמ Geczy, B. Jr. & Cote, M., Developing an inpatient practicum program for patients with serious and persistent mental illness..5 Professional psychology: Research and practice, 2002, 33 (1), אכמון, י., סוגיות אתיות בפסיכולוגיה. מתוך: שפלר, ג., אכמון, י. ווייל, ג. (עורכים),סוגיות אתיות במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי, הוצאה חדשה, תשס ח, האוניברסיטה העברית, Fennig, S., Barak, V., Fennig, S., Benyakar, M., Farina, J., Blum, A. & Treves, I., Comparison of the attitudes of Israeli.7 therapists and Lay persons to ethical dilemmas in psychotherapy. The Chicago Journal of Nervous and Mental Disease, 2000, 188 (11), Linzer, N., Conboy, A. & Ain, E., Ethical dilemmas of Israeli social workers. International Social Work, 2003, 46 (1), Fly, B. J., Van Bark, W. P., Weinman, L., Kitchener, K. S. & Lang, P. R., Ethical transgressions of psychology graduate.9 students: Critical incidents with implications for training. Professional psychology: Research and practice, 1997, 28 (5), Pope, K. S. & Vetter, V. A., Ethical dilemmas encountered by members of the American psychological association A.10 national survey. American Psychologist, 1992, 47 (3), Haas, 11 L. J., Malouf, J. L. & Mayerson, N. H., Ethical dilemmas in psychological practice: Results of a national Survey. Professional psychology: Research and practice, 1986, 17 (4), אכמון, י. יחסים כפולים. מתוך: שפלר, ג., אכמון, י. ווייל, ג. (עורכים), סוגיות אתיות במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי, הוצאה חדשה, תשס ח, האוניברסיטה העברית, 160, Hoop, J. G., Hidden ethical dilemmas in psychiatric residency training: The psychiatric resident as dual agent. Academic.13 Psychiatry, 2004, 28 (3), וייל, ג., סוגיות אתיות בהדרכה. מתוך: שפלר, ג., אכמון, י. ווייל, ג. (עורכים), סוגיות אתיות במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי, הוצאה חדשה, תשס ח, האוניברסיטה העברית, , Mills, L. B. & Huebner, E. S., A prospective study of personality characteristics, occupational stressors, and burnout among.15 school psychology practitioners. Journal of school psychology, 1998, 36 (1), שפלר, ג., איש המקצוע בהתייחסותו לעצמו, לעמיתיו ולחברה. מתוך: שפלר, ג., אכמון, י. ווייל, ג. (עורכים), סוגיות אתיות במקצועות הטיפול והייעוץ הנפשי, האוניברסיטה העברית, , Colnerud, G., Ethical dilemmas of psychologists A Swedish example in an international perspective. European.17 Psychologist, 1997, 2 (2), Oliver, M. N. I., Anderson, K. G., Bernstein, J. H., Blashfield, R. K. & Roberts, M. C., An explanatory examination of.18 student attitudes toward Impaired peers in clinical psychology training programs. Professional psychology: Research and practice, 2004, 35 (2), Mearns, J. & Allen, G. J., Graduate students experiences in dealing with impaired peers, compared with faculty predictions:.19 an exploratory study. Ethics and Behavior, 1991, 1 (3), Bernard, J. L. & Jara, C. S., The failure of clinical psychology graduate students to apply understood ethical principles..20 Professional psychology: Research and practice, 1986, 17 (4), גליק, ש. ובנשלום, ע., ההתמודדויות האתיות של סטודנטים לרפואה. מתוך: כהן-אלמגור, ר. דילמות באתיקה רפואית, הוצאת הקיבוץ המאוחד,.65-87,2002 Sherman, M. D., Distress and professional impairment due to mental health problems among psychotherapists. Clinical.22 Psychological Review, 1996, 16 (4), Tryon, G. S., School psychology students beliefs about their preparation and concern with ethical issues. Ethics and.23 Behavior, 2001, 11(4), Sperry, L., Ethical dilemmas in the assessment of clinical outcomes. Psychiatric Annals, 2004, 32 (2), Kalvemark, S., Hoglund, A. T., Hansson, M. G., Westerholm, P. & Arentz, B., Living with conflicts-ethical dilemmas and.25 moral distress in the health care system. Social Science and Medicine, 2004, 58, Hansen, N. D. & Goldberg, S. G., Navigating the Nuances: A Matrix of considerations for ethical-legal dilemmas. Professional.26 psychology: Research and practice, 1999, 30 (5), רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009

14 מדור פסיכולוגיה, אתיקה ומשפט Sporrong, S. K., Hoglund, A. T. & Arentz, B., Measuring moral distress in pharmacy and clinical practice. Nursing Ethics, , 13 (4), Sherman, M. D. & Thelen, M. H., Distress and professional impairment among psychologists in clinical Practice..28 Professional psychology: Research and practice, 1998, 29 (1), רובין, ש., איזון בהדרכה בפסיכותרפיה: מחוייבות למטפל ומחויבות למטופל. שיחות, 1998, יב (2), Strean, H. S., Resolving therapeutic impasses by using the supervisor s countertransference. Clinical social work journal, , 28 (3), Deming, N., Fryer-Edwards, K., Dudzinski, D., Starks, H., Culver, J., Hopley, E., Robins, L. & Burke, W., Incorporating.31 principles and practical wisdom in research ethics education: A preliminary study. Academic medicine, 2007, 82 (1), Rest, J. R., Research on moral development: Implications for training counseling psychologists. Counseling-Psychologist , 12 (3-4), Tenbrunsel, A. E. & Messick, D. M., Ethical fading: The role of self-deception in unethical behavior. Social justice.33 research, 2004, 17 (2), Kim, Y-S., Park, J-H. & Han, S-S., Differences in moral judgment between nursing students and qualified nurses. Nursing.34 ethics, 2007, 14 (3), Bersoff, D. M., Explaining unethical behavior among people motivated to act prosocially. Journal of moral education, , 28 (4), Rothschild, J. & Miethe, T. D., Whistle-blower disclosures and management retaliation: the battle to control information.36 about organization corruption. Work and occupation, 1999, 26 (1), Eisenberg, J., To cheat or not to cheat: effects of moral perspective and situational variables on students attitudes. Journal.37 of moral education, 2004, 33 (2), Juujarvi, S., The ethic of care development: a longitudinal study of moral reasoning among practical-nursing, social-work.38 and law-enforcement students. Scandinavian journal of psychology, 2006, 47, Baldwin, D.C., Daugherty, S.R. & Rowley, B.D. Unetgical and unprofessional conduct observed by residenys during theit.39 first year of training. 1998, Academic Medicine 73(11), Feudtner. C., Christakis, D.A., Christakis, N.A. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students perceptions of theit.40 ethical and personal.academic Medicine 1994, 69(8), Slovackova, B. & Slovacek, L., Moral judgment competence and moral attitudes of medical students. Nursing ethics, , 14 (3), Patenaude, J., Niyonsenga, T. & Fafard, D., Changes in students moral development during medical school: a cohort study..42 Canadian Medical Association Journal, 2003, 168 (7), Patenaude, J., Niyonsenga, T. & Fafard, D., Changes in the components of moral reasoning during students medical.43 education: a pilot study. Medical education, 2003, 37, Branch, W. T., Supporting the moral development of medical students. Journal of Internal Medicine, 2000, 15, Tenbrunsel, A. E., Smith-Crowe, K. & Umphress, E. E., Building houses on rocks: the role of ethical infrastructure in.45 organizations. Social justice research, 2003, 16 (3), Velthouse, B. & Kandogan, Y., Ethics in practice: what are managers really doing? Journal of Business Ethics, 2007, 70, Uhl-Bien, M. & Carsten, M. K., Being ethical when the boss is not. Organizational dynamics, 2007, 36 (2), Ladany, L., Hill, C. E., Corbett, M. M. & Nutt, E. A., Nature, extent, and importance of what psychotherapy trainees do not.48 disclose to their supervisors. Journal of counseling psychology, 1996, 43 (1), Gross, S. M., The student perspective of psychology practical training. Administration and Policy in Mental Health and.49 Mental Health Services Research, 2006, 33 (3), רייכר-עתיר, ר., און, א., לוי, ס., לאות רגשית בקרב סטודנטים בפסיכולוגיה רפואית ושביעות רצונם מההדרכה (בהכנה). Liaschenko, J., Oguz, N. Y. & Brunnquell, D., Teaching and learning ethics: Critique of the tragic case method in ethics.51 education. Journal of medical ethics, 2006, 32, צדיק, י., החינוך לאתיקה בתהליך התפתחות המטפל בבריאות הנפש, רפואה ומשפט, גליון מס 40, יוני 2009, עמ רפואה ומשפט גיליון מס' - 41 דצמבר 2009

15 סחף בעמדות אתיות של סטודנטים לתואר שני בפסיכולוגיה העוברים הכשרה במערכות רפואיות הערות למאמר: ד"ר גבריאל וייל המרפאה למבריאות הנפש באר שבע מדובר במאמר מעניין ממספר בחינות: קודם כל גוף הידע האמפירי שלנו בתחום יישום כללי אתיקה בשדה זה בארץ לוקה בחסר, ויש במאמר זה תרומה לתחום מאד בלתי מפותח. הממצא העיקרי הוא שיש שחיקה במודעות האתית בקרב סטודנטים כאשר הם יוצאים לשדה המציאות, במוסדות שבמערכת הרפואית. הממצא מעניין, מאתגר וגם מדאיג. האם מדובר בתופעה ספציפית לפסיכולוגים או שיש כאן בעיה יותר כללית, הנוגעת למקצועות הרפואה בכלל ולמקצועות הפרא-רפואיים בכלל? אין לנו מידע מוסמך בעניין זה ויש כאן מקום לחקור את הנושא. כידוע אתיקה מקצועית מוגדרת כאידיאל מקצועי, כאופטימום של עשייה מקצועית, והיא מובחנת מהחוק הקובע סף שמתחתיו אנו עוסקים בפלילים (ראה מאמרו של אסא כשר ב- 1 ). השאלה היא האם במוסדות בהם נערך המחקר יש שחיקה רק באותם תחומים הנוגעים באתיקה או שיש בעייתיות גם סביב סוגיות חוקיות? מעניין היה לבדוק את הקשר בין הסחף שתואר כאן לבין המצב האובייקטיבי בתחום האתיקה המקצועית באותם מוסדות. דובר רבות על המציאות המורכבת של המוסדות הרפואיים, על השחיקה, על חוסר האמצעים לעומת הצרכים, על הלחצים שמפעלים על העובדים כתוצאה מפערים אלה, אשר מתורגמים בסופו של דבר בירידה באיכות הטיפול ובמקרה שלנו בירידה באיכות האנושית הראויה של הטיפול. באופן כללי המאמר דן בפער הקבוע בתחומים רבים (ובוודאי בתחומים המקצועיים הטיפוליים) בין הרצוי לבין המצוי ובדרכים שיש לנקוט בהן על מנת לסגור אותו. אין ספק כי המאמר מעלה מחשבות נוגות על פער קשה זה, ומבחינה זאת הוא מאתגר מאד. 1. שפלר גבי, אכמון יהודית, וייל גבריאל (2004), סוגיות אתיות במקצועות הייעוץ והטיפול הנפשי, הוצאת מאגנס, ירושלים. הערות למאמר: פרופסור גבי שפלר בית החולים הרצוג ירושלים; האוניברסיטה העברית ירושלים, המרכז לאתיקה משכנות שאננים ירושלים; msshef@mscc.huji.ac.il הממצאים ממחקרים בארץ ובעולם ביחס לשכיחות הופעת בעיות אתיות במהלך הקריירה המקצועית הם חד משמעיים בדרך כלל, ושונים מממצאי המחקר שלפנינו, קרי: בעייתיות אתית מופיעה בשלבים מתקדמים של הקריירה המקצועית ולא בראשיתה. הדברים מתוארים גם בתיאורים ובניתוחי מקרים, 5-52 לכאורה, ממצאי המחקר שלפנינו מדאיגים מאוד. אנו עלולים להסיק מהם כי ההכשרה המעשית בפסיכולוגיה יישומית בצרוף קורס אקדמי באתיקה מקצועית, לא רק שאינם תורמים ליכולת הנבדקים, סטודנטים בשלבי הכשרה שונים בפסיכולוגיה יישומית לזהות בעיות אתיות, אלא שיכולת זו אף פוחתת במהלך שתי שנות לימוד והכשרה. ואפשר להמשיך ולדאוג בקו חשיבה זה: אם זה הסחף שמתרחש בשנתיים מה יקרה לאותם סטודנטים בסיום התמחותם ובהמשך הקריירה המקצועית שלהם? לדעתי התוצאה של מחקר זה היא פועל יוצא של המצב הבעייתי בחשיבה וברגישות האתית-מקצועית בקרב מטפלים מנוסים ובכירים במוסדות השונים. במספר מחקרים 6,7,8 הראינו כי כמות הידע ורמת המודעות לסוגיות אתיות בציבור המטפלים הם נמוכים מאוד. הדבר אינו מפתיע, שכן ההכשרה וההדגשה של אתיקה מקצועית כתחום בסיסי בהכשרת המטפלים בארץ, היא חדשה יחסית, ואינה מתקיימת עדיין בכל המקצועות. 9 כיון שאתיקה נתפסת בינתיים בציבור 111 רפואה ומשפט גיליון מס - 41 דצמבר 2009